医疗体制改革困境与方向争议综述

　　中国（海南）改革发展研究院提供的《2006’中国改革评估报告》对医疗卫生体制改革作了如下评估与判断：我国医疗卫生体制改革既取得了一定的成绩，但也存在比较严重的问题。中国医疗卫生体制改革取得的成绩，一是人民健康水平不断提高；二是基本建立起遍及城乡的医疗卫生服务体系；三是初步建立了城镇职工医疗保险制度；四是开展了新型农村合作医疗制度试点；五是妇女儿童卫生保健水平进一步提高。卫生事业的发展不仅为提高我国国民健康水平做出了贡献，也为经济的持续增长和社会全面进步提供了充足的人力资源和智力支持，对于拉动内需，扩大居民消费，促进相关产业的发展也发挥了积极作用。
　　原国务院体改办分配和保障司司长兼国务院职工医疗保险制度改革领导小组办公室主任宋晓梧，也不赞成中国的医药卫生体制改革总体上是不成功的说法。他说：当前医疗卫生和医疗保险方面存在的许多具体问题我基本都同意，比如以药养医、个人负担重、医德医风败坏、一些地方全部卖掉公立医院等等。但是对于医药卫生体制改革总体不成功这样一个结论，我认为应该再斟酌一下。这个结论在社会上反响很大，引起了相当一部分社会群体的共鸣，在一定程度上反映了群众对医药卫生体制现状的不满。但我们从事理论研究的人，对这个结论要作深入具体的分析。中国医疗体制改革与其说总体不成功，不如说医改起步晚了、力度小了、进展慢了，多年积累的问题至今迟迟没有解决，因而各方面有意见是合理的。
　　中国政法大学研究生院副院长李曙光认为，我们不能说医疗体制改革不成功。因为我认为中国的医疗体制改革根本就没有进行。这么多年的改革有三大部门的改革是最落后的，有三个领域基本上没有触及，一是医疗卫生领域，一是财政领域，一是教育领域。这三大领域的改革基本上是技术层面的。既然没有体制性改革，何谈成功不成功？所以，对媒体最近报道的“医疗体制改革不成功”这样一个基本的判断我认为是有问题的。实际上我们的医疗体制可以说一直到现在还在沿用着前苏联的体制和计划体制、管理体制、产权体制、投入体制、经营体制等，社会转型这么长时间了基本上就没动。
　　二、医疗体制是否走错了方向
　　对当前医药卫生方面存在的问题，社会各方面异议不大。争论的焦点在于产生这些问题的根源是什么，中国医疗体制改革是否走错了方向？对于这一个问题，有不同的解释。
　　一种观点认为，医药卫生体制改革存在的主要问题是走了市场化改革的路子。这个观点以国务院发展研究中心课题组发表的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》报告为代表。报告指出，当前医疗卫生存在种种问题。其根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。报告指出，上述改革倾向来源于一个简单化的、有诱惑力的思路：通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，可以提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或购买服务的方式来提供公共卫生服务利基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似有理，其实是行不通的。只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，这早已这被各国的实践所证明。在以上前提下，政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担，最后必然因医疗卫生的总体服务水平下降而招致公众激烈的批评。北京大学中国经济研究中心副主任、卫生经济专家李玲教授亲赴宿迁调研，得出相同的结论：“近几年来宿迁市领导率领宿迁人民所进行的以经济建设为中心的改革，敢想敢干、惊心动魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面违背了社会和经济发展的客观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域。所以，目前宿迁市‘看病贵’的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧。”
　　不少学者不同意“市场化是医改原罪”的观点。学者王平说：每当对医疗改革进行反思的时候，市场化总会成为罪魁祸首。事实并非如此。政府卫生经费投入不足、医疗资源分配不公和市场化不充分，才是医疗体制改革广为诟病的真正原因。目前，我国政府在总体医疗费用中的公共投入仅为17％，即便是这些有限的资金，也因分配不均而未能得到高效率使用。研究表明，我国的卫生资源的配置80％分布在城市，而城市卫生资源的80％又集中在大医院。导致这种局面的是“市场化”吗？不是。这种医疗资源分配不公的状况，促使人们争相到城市里的大医院就医，导致大医院不堪重负。在这种高度垄断的状态下，根本没有市场化竞争的基础。市场化又从何谈起？从另一个方面来看，大的公立医院享有财政支持，走的却是“市场化”的路子，从患者身上赚钱。大医院占据信息、政策等诸多方面的优势，又有财政支持，处于劣势的民营医院，看不到竞争的前景，就容易产生短期效应。它们通过做虚假广告，甚至通过哄骗来赚取患者的钱财，导致民营医院的形象一再受损。倘若有一个公平的市场化环境，双方都在公平的起点上竞争，民营医院何必如此去自毁形象、自断后路？而民营医院的种种“劣迹”，又为得到财政支持、实力更强、占尽资源优势的公立医院乱收费提供了借口。医疗领域的恶性循环由此形成。如果要走市场化道路，要实现公平竞争，失去了公益性的公立医院就不应该享受财政拨款，不应该享有各种政策支持，如此，才能为走市场化道路奠定基础。而今，上述因素决定了我们所谓的市场化的道路，根本不是真正意义上的市场化道路，最多只能算是伪市场化道路。怎么能把责任都推给市场化呢？卫生资源的分配和供给是由政府来主导的，公立医院的公益性也应该由政府来保障，医院的吃回扣、索要红包等问题也都应该由卫生主管部门来负责解决，但是，这些工作有关部门并没有做好，反过来将问题归咎于市场化，很容易给人以避实就虚、回避责任的猜想。客观上，这样做的确容易将真正的责任掩饰起来，误导以后的改革。
　　中国科学院学者李楯先生认为，卫生系统的改革不成功是肯定的。但这种不成功不是市场化的不成功。因为医疗卫生体制的改革就不是市场化的，或者说这个市场是垄断下扭曲的市场，而不是真正的市场。他说：中国虽然从上世纪80年代开始对医院放权让利，但这只不过是某些经营权的下移，并不是产权性质的改变。国有医院目前还是政府的附属物，医疗系统也还是由政府垄断，民营资本和公益组织进入还有很多障碍，医疗系统还是官僚垄断行业。国有医院中下放了经营权和药品定价权，医院、医生的收入与经营挂钩，在这样的经济利益激励下，很多医院和医生偏离了“柳叶刀”的职能操守。这样的医疗系统，既不像原来由国家提供医疗服务的体制，又没有市场的公平竞争和准入机制，相反集中了两个体制的弊端。从这个意义上说，是国家垄断体制下的市场化，造就了卫生中的诸多弊端，很难简单地说是计划体制还是市场体制的结果。

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