医疗体制改革困境与方向争议综述

　　清华大学EMBA特聘教授梁小民认为：医疗体制改革错在起点。“给政策不给钱”是中国医改的起点，但绝不是真正意义上的市场化。在没有建立全民商业医疗保险体系，人民收入水平普遍不高，且医院没有成为市场经济中真正的企业，竞争极为不充分的情况下，把医院推向市场，让它们自谋生路，绝对不是市场化，而是政府在推卸自己在市场化中应承担的责任，其结果政府的负担的确减少了，这正是“看病贵”等问题的根源。把“看病贵”归结为市场化，不是对市场改革本来就有的偏见，就是无知。
　　有学者认为，政府职能缺位与越位是导致我国医疗体制问题的根源。一方面，政府在本应该由市场提供医疗服务方面严重越位，比如政府掌握着大量的医疗资源，政府对医疗卫生行业的管理多头化；另一方面，在本应该由政府主要提供的医疗保障和公共卫生方面严重缺位，公共卫生事业投入严重不足，投入严重不平等。引入竞争机制并不是导致我国医疗卫生体制产生诸多问题的原因。其原因在于不合理的体制、尤其是政府的不合理定位，使得目前的医疗卫生体制产生严重问题。一般情况下，如果引入市场竞争机制，技术进步与资本积累所带来的价值将被经济活动的参与者所享受。但是，如果政府职能定位出现问题，则这些收益将大量以交易成本的形式被消耗。这就是我国医疗卫生体制改革出现问题的根本原因。有学者说，回顾医疗体制改革的历史，所谓的医改市场化之过，确切地说应该是缺乏有效管理的市场化之过。由于相关部门一直缺乏对医疗体制改革目标的明确规划，导致了原本因投入不足而采取的医疗机构完全市场化生存模式变为常态。因此，有不少人把穷人看不起病归结为市场失灵。但我们认为，在这样的改革过程中，市场失灵应该视为是监管失灵的外化表现。
　　三、医疗体制改革应该走怎样的路
　　2006年9且在上海举行的一次医疗改革论坛上，卫生部官员透露中国未来医疗卫生体制改革方向为“一二三四五”策略。即一个目标，建立惠及全体国民的卫生体系，保障每个人获得基本卫生服务，提高全国人民的健康水平；两层服务体系，包括以公共卫生和基本医疗服务为主的初级卫生保健体系，解决危急重症（大病治疗）为主的二三级医疗机构体系；三重保障制度，即基本医疗服务保障制度、社会医疗保险制度、商业医疗保险制度；四项实施策略；五个关键问题。对于农民，新方案仍将坚持推进农村合作医疗。国务院医改小组比较青睐政府承担公共卫生及全民基本医疗的“英国模式”。从表面看来，“英国模式”照顾了公平、牺牲了效率，从而受到许多人的指责。但英国的医疗体制提高了实际的效率，“因为它真正做到了预防为主”。在英国的基本医疗体系中，社区医生对每户人家的健康状况了如指掌，加上由政府组织的各种体检，随时可以把许多疾病消灭于萌芽当中。如此，尽管许多大型公立医院的服务不能尽如人意，但真正去大医院看大病的人却减少了许多。因此，从整个社会的角度看，“极大提高了效率”。
　　国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风认为，医疗卫生体制改革的核心问题是突出政府在医疗卫生事业中的主导作用。要追求优先保障所有人的基本医疗需求、并在此基础上尽可能满足更多社会成员更多医疗需求的目标，靠市场化的道路是无法实现的。在组织与发展过程中必须依靠政府干预甚至在一些领域必须依靠政府直接组织，这是由医疗卫生的特殊性所决定的。葛延风说，虽然不能排斥市场的作用，甚至未来还要在一部分领域引入市场机制，但当务之急是要强化政府作用。换句话说，即使要引入市场机制，也只能是在政府发挥了主导作用的前提下引入市场机制。
　　北京大学中国经济研究中心李玲教授主张中国应采用政府主导型的医疗体制。她说：中国卫生体制改革如果还是头痛医头，脚痛医脚，肯定没有出路。组建一个医疗社会网络，给老百姓提供基本的医疗服务，我觉得这是政府无可推托的事情。第一，政府应将医疗卫生改革放在整个经济发展的大背景下设计方案。医疗卫生不仅仅是满足人民需求，提高人民健康，它对社会稳定、对经济发展都有很重大的影响。第二，我们国家过去政府主导医疗卫生的经验以及其他国家的经验也证明：由国家主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比由市场主导的体制好。美国以市场为主导的医疗制度确实提供了优质的服务，但医疗费用一路上升，政府、企业和个人都不堪重负，怨声载道。而英国、加拿大等以政府为主导的医疗体制虽然效率和服务不如美国，但资源的有效利用、公平上远胜于美国，老百姓的满意度也远高于美国。我国人均GDP仅1000美元左右，不具备实行美国模式的经济基础。第三，医疗卫生改革要考虑医疗卫生的特殊性，由于信息不对称、医生诱导需求、垄断等产生市场失灵，因而在医疗卫生领域引入市场机制不能简单照搬其他行业的做法。据国外研究结果，营利医院和非营利医院之间不存在显著的效率差异；不同所有权医院的行为，相似之处远多于相异处；市场竞争力量对医院经营绩效的影响，远较所有权的差异更为重要。医院市场竞争能否降低医疗费用呢？国外研究发现：患者主导竞争的环境下，因为患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力，医院之间竞争方式以非价格的方式为主。医院为了吸引医生和病人倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备。而医院多提供设备所增加的成本，在以成本为支付基础的制度下，则转嫁给保险者或病人负担。我国近年来医院的行为与此十分相像，目前医院所选择的药品、器材和设备超过社会的最适值是“看病贵”的原因之一。
　　一些专家认为，公共卫生服务、基本医疗保障部分，属于公共产品和服务，应该由政府负责。医疗卫生行业的公共品性质，主要体现在公共卫生服务和普遍服务中，即预防和应对突发的流行病、传染病，以及对社会贫困群体（老人和孕产哺乳期妇女）和缺乏工作能力者的健康和医疗救助（包括一些大的自然灾害、战争和重大事故出现以后的紧急伤害处理），这是一个有公共责任的政府的合理边界所在。不过，不少学者认为，超越了这个边界，政府很难比市场做得更好；即便在这个边界内，政府也不必直接来提供服务，它可以站在需求方，通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。至于其他种类的医疗服务的提供和购买，则理论上无需政府直接参与。在国际上，大多数国家都借助于政府和市场之间的一种合作性的制度来分配医疗卫生资源。过分强调医疗卫生行业的公共物品性质，并推导出由政府通过税收来全面提供并购买公共卫生和基本医疗服务的观点，既在理论上缺乏支持，也不符合实际经验。

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