医疗体制改革困境与方向争议综述

　　国家发展和改革委员会经济研究所常务副所长常修泽教授提议构建政府管基本保障、市场管超值服务、社会管广济善助——政府、市场、社会“共建型”医疗卫生体制改革思路，实行“三类性质、三种投资、三层运作”的医疗卫生体制框架。“三类性质”指医疗机构按照公共性、准公共性和营利性划分为三种类型。第一类公共性医疗机构，包括大量的公共卫生服务部分（如疾病预防控制中心等）以及人民群众的基本医疗保障部分。从经济学来说，此属于公共产品和服务，应该由政府负责。此类公共性医疗机构不能采取市场化的运作模式，不能以盈利最大化为目标。第二类准公共性类医疗机构，指公共性比第一类稍弱一些，但又不完全是市场化的运作机构。也就是说，一方面，它要承担一部分公共任务，另一方面，某些科室可以搞市场性。这两方面，可以是板块式的结合，也可以是渗透式的结合，但要分账管理。第三类是市场性或者营利性的机构。把现有的1.8万多家医院和4.2万家卫生院进行分类，在保证基本医疗服务的前提下，把其中一部分划为营利性机构，按市场经济的规则来运作。从这个意义上说，全盘否定医疗卫生的市场运作是不科学的。现在不是苦于市场运作的发展，而是苦于市场运作的不发展。“恐市（场）病”如不解决，将会对卫生资源的优化配置形成掣肘。“三种投资”，指政府投资、社会各非政府组织（NGO）投资、经营性机构投资。一是政府投资，包括中央政府和地方政府的投资，主要是向公益性和准公益性（一部分）投资，这是多元投资的重要渠道；二是社会各非政府（NGO）的投资，包括一部分慈善组织的投资；三是盈利组织投资。投资渠道应该实行多元化。随着中国经济发展和市场改革的推进，将会有相当一批民营资本和海外资本投向医疗卫生事业。“三层运作”，指按照医疗供给、投资、经营三个功能划分运作层次，把三个运作层面分开。政府提供公共服务，并不意味着政府一定去投资，即使政府投资，也并不意味政府去直接经营管理。政府提供服务，完全可以由民间投资，政府去购买服务。同时，即便是政府投资也未必是去直接经营，也可以委托经营。
　　北京师范大学社会发展与公共政策研究所顾昕研究员主张：中国医疗体制改革战略选择是走向有管理的市场化。他说，中国医疗体制进一步改革的方向，并不是彻底逆转现有的改革轨道，走回公费医疗、公立医院、计划管理、命令控制为主导的老路，而是走向有管理的市场化。毕竟，在市场转型的大氛围和大背景中，具有计划经济特征的医疗体制是无法嵌入到我国日新月异的制度环境之中的。多数发达国家的医疗服务并不见得是以公立机构为主。如果仅仅考察二级医疗服务机构，也就是医院，有关资料显示，公立医院为主、公立民间并存以及民营医院为主的模式都存在。值得注意的是，那些公立医院为主的国家都是建立了全民公费医疗体制的国家。恰恰在这些国家，公立医院的改革如火如荼，从内部市场制到有管理的竞争，甚至走向法人化和民营化等等，不一而足，其共同点都是引入市场机制，实现公立医院部门的治理变革。实际上，这一改革浪潮正是遍及世界各国的新公共管理运动的一个具体范例。几乎在所有的市场经济体制中，初级医疗服务的主要提供者全科医生都是自雇人士，要么独立开业，要么以合伙制的组织形式行医，即使是在公立医院占主导地位的英国也不例外。把医疗体制进一步改革的方向定位为恢复公立医疗机构的主导性并放弃市场化，显得无的放矢。公立医疗机构的主导性正是我国医疗服务体系的现实，根本无需恢复。恰恰相反，目前中国医疗服务体制中的一大问题在于公立医疗机构过分主导性。正是公立医院，一方面成为政府医疗卫生投入的吸金库，另一方面还以其强势地位在医疗服务市场上大展拳脚。无论是“市场化诊断”的提出者还是“放弃市场化思路”的倡导者，都对公立医疗服务机构抱有某种一厢情愿的看法，即认定惟有公立机构才能有效地承担社会责任，具体而言就是控制医疗服务的价格，为老百姓造福。他们对公立医疗机构的民营化抱持一种恐惧心理，唯恐民营化转型会带来医药价格的进一步上涨。在他们看来，似乎只有公立机构才有可能承担社会责任，而民营组织（尤其是营利性民营组织）大多只关心私利。实际上，国际卫生政策研究界有关医疗服务提供者的所有制形式与医疗费用之间关系的研究显示，两者之间没有明确的关系。民营机构的发展与社会公益的推进，也不一定必然负相关。实际上，只要存在着将收入与服务量联系起来的激励机制，哪怕是公立机构，也照样会千方百计诱导过度需求，从而引发医疗费用的上涨。如果公立机构拥有某种垄断地位，损公肥私的情形便会雪上加霜。如果政府付费合理，那么营利性医院照样会像公立医院一样，承担各种公共卫生服务。“彻底消除市场力量，让医疗服务的方方面面都听命于计划管理，医疗费用便可以立竿见影地得到有效的控制”。这样的药方固然可以一劳永逸地解决医疗费用上涨的问题，但是所有在计划经济体制中医疗部门存在的老问题都会回来，例如医疗服务短缺、服务质量恶劣、医疗专业人员缺乏积极性、医疗服务技术创新缓慢等等。更有甚者，如果在一个市场转型的大环境中仅仅在医疗部门恢复计划经济的体制，无疑会遭致医疗服务提供者的极大不满，除非政府有能力为医生和护士们提供高薪。即便政府有能力、下狠心把全体医生和护士们都包起来，为了控制医疗费用上涨，医疗服务成本上升的因素也不能反映在医疗服务的价格之中。在此体制下，医疗服务将成为政府财政的黑洞。
　　北京大学中国经济研究中心教授汪丁丁提出：医生收入的市场化以及与其互为前提的医院微观机制整体改革方案。他认为，医疗和教育服务领域，是市场机制最容易失灵的两大领域。为弥补“市场失灵”所引入无论哪种“政府机制”。其有效性的前提必须是政府不失灵。然而，我们正面临着市场与政府的“双重失灵”。必须强调，政府失灵是远比市场失灵危害严重得多的一种制度失灵。医师及各类辅助人员报酬制度的市场化，其意义远比药品竞标这类无济于事的雕虫小技重大得多。基于中国国情，我们知道，正确的改革方向，就是能够以比目前费用更低的协调费用，实现劳动分工的“市场—政府”结合方式。改革的路径框架是，以医院微观机制整体改造为先，然后建立有公信力的医疗成本审核委员会，并寻求一套适合国情的基本医疗服务需求方案。具体途径是：其一，在体制上对医院进行改革，将相当一部分公立医院改为股份制的或是合伙人制的营利性医院，并且让医护人员建立属于他们自己的“诊断中心”、“手术中心”、“护理中心”等营利性专业医疗机构，保护一切参与竞争者的平等权益，引入与权益增加的幅度相匹配的惩罚强化机制。在这套机制内，医疗辅助团队的合理报酬，将由医师合伙人组织根据护理人员和管理人员的劳务市场价格竞争决定，从而使医师平均收入的匡算更加符合现实情况。与此同时，政府成立类似香港医院管理局和卫生署一类的机构，对公立医院及其他营利性医疗机构进行管理，形成富于效率的医疗体制新格局。其二，政府应建立具有足够公信力的医疗成本审核委员会，定期发布指导价格。这一步骤应当在医院微观机制整体改造之后实施。因为政府必须借助于非公立医疗机构的成本数据，才可能计算出对应于有效率的资源配置的医疗费用。其三，在医疗成本已经下降的基础上，政府着手寻求一套适合国情的基本医疗服务需求方案。以上三方面的改革措施应尽可能平稳地依次展开。为了平稳地展开，往往需要增加作为“中介”的诸项措施。这些中介往往演化成为监督机制的一部分，例如对医师和护理师的专业评估出版物，收集临床资料和普及医患关系法律知识的广泛的志愿者组织，特别重要的一类监督中介，就是大众媒体和新闻机构。

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